Styl życia w leczeniu i profilaktyce choroby zwyrodnieniowej stawów #GetActive | #BądźAktywny

30 marca 2020 Alicja Baska

Styl życia w leczeniu i profilaktyce choroby zwyrodnieniowej stawów #GetActive | #BądźAktywny

Nadwaga i otyłość to nie tylko znacznie wyższe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i nowotworów, lecz także jeden z najważniejszych czynników ryzyka rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS). Choć jednostce tej poświęca się znacznie mniej uwagi, według danych WHO stanowi jedną z wiodących przyczyn niepełnosprawności na całym świecie, dotykając nawet 10-15% populacji w wieku powyżej 60 rż(1). Szacuje się że otyłość zwiększa ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego nawet pięciokrotnie, nadwaga – dwukrotnie.

Farmakologiczna terapia ChZS ogranicza się głównie do łagodzenia objawów i charakteryzuje ograniczoną skutecznością. Modyfikacja stylu życia, której trwałym rezultatem będzie zmniejszenie masy ciała, powinna stanowić nadrzędny obszar działań specjalistów ochrony zdrowia w leczeniu i prewencji choroby zwyrodnieniowej stawów.

Korzyści wynikające ze zmniejszenia masy ciała w prewencji i leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Badania wskazują, że nawet niewielki wzrost BMI – o jedną jednostkę, niezależnie od wagi początkowej – może prowadzić do pojawienia się zmian strukturalnych stawów kolanowych u młodych dorosłych. Zmiany te obserwowane są zanim wystąpią objawy kliniczne(2). Otyłość we wcześniejszym wieku predysponuje również do wystąpienia ChZS w latach późniejszych. Strategia obejmowania młodych dorosłych działaniami profilaktycznymi znajduje swoje uzasadnienie również, gdy pod uwagę weźmiemy dane dotyczące przedziału wiekowego, w którym najczęściej obserwuje się wzrost masy ciała w wieku dorosłym. Przypada on na okres pomiędzy 25. a 45. r.ż.

Zmniejszenie masy ciała o około 5 kg w ciągu dekady u kobiet średniego wzrostu  mogłoby o połowę zmniejszyć ryzyko objawowej choroby zwyrodnieniowej stanu kolanowego(2). Autorzy innego badania każdym pięciu dodatkowym kilogramom masy ciała przypisują o 36% większe ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów(3).  Szacuje się, że objawowa ChZS rozwinie się u 2 na 3 osoby z otyłością(2).

Z kolei u pacjentów, u których zdiagnozowano już chorobę zwyrodnieniową stawów, nasilenie objawów bólowych oraz ciężkość przebiegu zwiększa się wraz ze wzrostem BMI. Otyłość jest także powiązana z szybszą progresją choroby(3).

Autorzy meta-analizy z 2007 r.(4) wskazują, że zmniejszenie masy ciała średnio o 10% może przynieść umiarkowane do wysokich efektów klinicznych, konkludując: „aby pacjenci mogli zaobserwować zmniejszenie nasilenia objawów, powinni zostać zmotywowani do redukcji masy ciała o minimum 5% w przeciągu 20 tygodni”.  U uczestników jednego z badań odnotowano 50% spadek odczuwania dolegliwości bólowych po redukcji masy ciała wynoszącej około 10%(2).

Co ważne, redukcja masy ciała korzystnie wpływa na oba mechanizmy leżące u podłoża ChZS – związane z otyłością i nadwagą czynniki mechaniczne i stan zapalny(5).

Poza modyfikacją przebiegu samej choroby, redukcja masy ciała może korzystnie wpłynąć na jakość snu – ból w przebiegu ChZS stanowi czynnik ryzyka wystąpienia zaburzeń snu(6), a także zmniejszać ryzyko wystąpienia/wspierać terapię innych chorób dietozależnych powiązanych z nadmierną masą ciała, często współtowarzyszących ChZS.

Stan zapalny, nie tylko czynniki mechaniczne

Warto pamiętać, że związek pomiędzy nadwagą i otyłością a chorobą zwyrodnieniową stawów nie ogranicza się jedynie do czynników mechanicznych – większego obciążenia stawów związanego z masą ciała, zmienionego wzorca ruchów, niższej masy i siły mięśniowej. U osób otyłych obserwuje się bowiem także istotnie większe ryzyko rozwinięcia choroby zwyrodnieniowej tych stawów, które nie są w tak oczywisty sposób obciążane mechanicznie – np. rąk(7). Może mieć to związek z wyższym wydzielaniem cytokin prozapalnych przez tkankę tłuszczową, które promują przewlekły systemowy stan zapalny (meta-inflammation) i zmieniają aktywność enzymów katabolicznych, np. metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej (MMP). Szczególną rolę przypisuje się działaniu leptyny obecnej w mazi stawowej, chondrocytach i osteocytach stawów kolanowych objętych ChZS(2), której podwyższone stężenie uznawane jest za czynnik ryzyka ChZS również niezależnie od otyłości. W badaniu Chingford zaobserwowano z kolei związek pomiędzy innymi czynnikami metabolicznymi (nadciśnieniem, hipercholesterolemią czy poziomem glukozy we krwi) a częstością występowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego – niezależne od otyłości, co dodatkowo potwierdza wieloczynnikową etiologię ChZS(7).

Redukcja masy ciała …w gabinecie lekarskim

Choć otyłość i nadwaga bez wątpienia należą do jednych z najważniejszych wyzwań współczesnej medycyny, szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych ponad połowa pacjentów z nadwagą lub otyłością nie otrzymuje od swoich lekarzy pierwszego kontaktu żadnych zaleceń dotyczących redukcji masy ciała(8).

Wśród powodów wymienia się: brak wiary lekarzy w to, że pacjent może dokonać skutecznej zmiany, zbyt mało czasu podczas wizyt lekarskich, niewystarczający stopień przygotowania lekarzy do efektywnego wspierania pacjentów w procesie redukcji masy ciała oraz niewielka dostępność skutecznych interwencji realnych do wykonania w realiach gabinetu lekarskiego.

Tymczasem, wnioski z licznych publikacji sugerują, że pacjenci oczekują od swoich lekarzy, by zwracali uwagę na ich masę ciała – brak rozmowy na ten temat może utwierdzać pacjentów w przekonaniu, że nadmierna masa ciała nie jest istotnym problemem zdrowotnym(9).

Udowodniono, że nawet proste interwencje – takie jak zasygnalizowanie pacjentowi podczas wizyty lekarskiej, że jego BMI jest nieprawidłowe, mogą korzystnie wpływać na motywację pacjenta i jego przekonanie o konieczności podjęcia działań(10).

Mając nawet niewiele czasu w gabinecie, warto pamiętać o możliwości zachęcenia pacjenta do skorzystania z fachowej pomocy dietetyka, na przykład za pomocą bezpłatnych konsultacji online prowadzonym przez Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej. Więcej szczegółów tutaj.

Wśród praktycznych wskazówek warto zachęcić pacjenta również do:

  • prowadzenia dzienniczka żywieniowego (na przykład za pomocą aplikacji) i regularnych pomiarów masy ciała;
  • wyeliminowania kalorii przyjmowanych razem z płynami – słodzonych napojów, soków owocowych etc.;
  • zwiększenia ilości wypijanej wody, niesłodzonej herbaty. ;
  • zwiększenia ilości zjadanych warzyw, które, wraz z owocami, powinny stanowić podstawę diety;
  • planowania posiłków i zakupów;
  • uważnego jedzenia – bez telefonu, telewizora, komputera, przy stole;
  • samodzielnego przygotowania posiłków;
  • koncentrowaniu się nie tylko na ilości, ale przede wszystkim jakości wybieranych produktów – zamiast wysokoenergetycznych, przetworzonych produktów warto rozpocząć zmianę sposobu odżywiania od włączania zamiast nich warzyw, owoców, produktów pełnoziarnistych, roślinnych źródeł białka (przede wszystkim roślin strączkowych).

Aby dowiedzieć się więcej na temat podejmowania z pacjentem rozmowy na temat redukcji masy ciała, polecamy poświęcony temu zagadnieniu artykuł na blogu Practical Health Psychology.

Dieta czy aktywność? 

Z punktu widzenia dostępnych badań naukowych, najlepiej połączyć obie interwencje. Chociaż długotrwała redukcja masy ciała może być osiągnięta za pomocą samej interwencji dietetycznej, połączenie jej z programem ćwiczeniowym może przyczynić się nie tylko do większych zmian BMI, ale też przynieść liczne dodatkowe korzyści, szczególnie istotne z perspektywy pacjentów z ChZS.

Należą do nich między innymi zwiększenie mobilności (ważny czynnik zmniejszający ryzyko niepełnosprawności w konsekwencji progresji choroby), subiektywna poprawa w funkcjonowaniu stawów, zmniejszenie dolegliwości bólowych i wyższa jakość życia(11).

Redukcja masy ciała będąca wyłącznie efektem interwencji dietetycznej może prowadzić do spadku masy i siły mięśniowej, co sugerują wyniki badania CAROT przeprowadzonego wśród pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Wskazano w nim na konieczność wprowadzenia interwencji związanej z aktywnością fizyczną, prowadzącej do odbudowy tkanki mięśniowej(12).

Połączenie diety o obniżonej kaloryczności z aktywnością fizyczną powinno stanowić fundament leczenia otyłości u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów i przynosi lepsze efekty niż któraś z tych interwencji prowadzona pojedynczo.

Utrzymanie zmniejszonej masy ciała

Wyzwaniem równie ważnym, co początkowa utrata masy ciała, jest jej późniejsze utrzymanie. Szacuje się, że wśród wszystkich osób, które odniosły sukces w redukcji masy ciała, połowa „straconych kilogramów” została odzyskana już po roku. Po 3-5 lat większość z nich wraca do wyjściowej masy ciała lub nawet ją przewyższa(13).

Istnieją przesłanki sugerujące, że wśród pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów statystyki mogą być korzystniejsze – szybki początkowy spadek masy ciała powiązano z mniejszym ryzykiem powrotu do wcześniejszej masy ciała oraz lepszym przestrzeganiem zaleceń lekarskich (compliance)(14) w porównaniu do ogólnej populacji. Różnice te są jednak niewielkie, a zagadnienie utrzymania masy ciała istotne dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego.

Tematowi temu poświęcimy w przyszłości osobne wpisy, ale już dziś zachęcamy do lektury artykułu „Theoretical explanations for maintenance of behaviour change: a systematic review of behaviour theories” Dr Dominiki Kwaśnickiej.

 

Wpis został przygotowany w ramach kampanii #GetActive | #BądźAktywny prowadzonej przez Exercise is Medicine Poland

 

Piśmiennictwo:

  1. WHO | Chronic rheumatic conditions [Internet]. [cited 2020 Mar 28]. Available from: https://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/
  2. Wluka AE, Lombard CB, Cicuttini FM. Tackling obesity in knee osteoarthritis. Vol. 9, Nature Reviews Rheumatology. 2013. p. 225–35.
  3. Vincent HK, Heywood K, Connelly J, Hurley RW. Obesity and Weight Loss in the Treatment and Prevention of Osteoarthritis. Vol. 4, PM and R. NIH Public Access; 2012. p. S59.
  4. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis [Internet]. Vol. 66, Annals of the Rheumatic Diseases. 2007 [cited 2020 Mar 28]. p. 433–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17204567
  5. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, Miller GD, Nicklas BJ, DeVita P, et al. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: The IDEA randomized clinical trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2013 Sep 25;310(12):1263–73.
  6. Tang NKY, McBeth J, Jordan KP, Blagojevic-Bucknall M, Croft P, Wilkie R. Impact of musculoskeletal pain on insomnia onset: a prospective cohort study. Rheumatology (Oxford) [Internet]. 2015 Feb [cited 2020 Mar 30];54(2):248–56. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25125589
  7. King LK, March L, Anandacoomarasamy A. Obesity & osteoarthritis. Vol. 138, Indian Journal of Medical Research. Wolters Kluwer — Medknow Publications; 2013. p. 185–93.
  8. Kraschnewski JL, Sciamanna CN, Pollak KI, Stuckey HL, Sherwood NE. The epidemiology of weight counseling for adults in the United States: A case of positive deviance. Int J Obes. 2013 May;37(5):751–3.
  9. Pool AC, Kraschnewski JL, Cover LA, Lehman EB, Stuckey HL, Hwang KO, et al. The impact of physician weight discussion on weight loss in US adults. Obes Res Clin Pract. 2014;8(2):e131.
  10. Post RE, Mainous AG, Gregorie SH, Knoll ME, Diaz VA, Saxena SK. The influence of physician acknowledgment of patients’ weight status on patient perceptions of overweight and obesity in the United States. Arch Intern Med [Internet]. 2011 Feb 28 [cited 2020 Mar 30];171(4):316–21. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21357807
  11. Deveza L, Hunter D. An update on the treatment of osteoarthritis in obese patients. Vol. 17, Expert Opinion on Pharmacotherapy. Taylor and Francis Ltd; 2016. p. 753–5.
  12. Bliddal H, Leeds AR, Christensen R. Obesity Comorbidity Osteoarthritis, obesity and weight loss: evidence, hypotheses and horizons-a scoping review. 2014;
  13. Kwasnicka D, Dombrowski SU, White M, Sniehotta FF. ‘It’s not a diet, it’s a lifestyle’: a longitudinal, data-prompted interview study of weight loss maintenance. Psychol Heal. 2019 Aug 3;34(8):963–82.
  14. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis [Internet]. Vol. 66, Annals of the Rheumatic Diseases. 2007 [cited 2020 Mar 28]. p. 433–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17204567
, , , , ,

Alicja Baska

Dyrektor Organizacyjna i współzałożycielka PTMSŻ, lekarz stażysta, aktywistka. Wcześniej przewodnicząca i współzałożycielka pierwszego w Polsce Studenckiego Koła Naukowego Medycyny Stylu Życia na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Członkini Zarządu European Lifestyle Medicine Council. Pasjonatka medycyny kulinarnej.