Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) nie oznacza końca biegania! Najnowsze doniesienia

3 marca 2021 Piotr Długołęcki

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) nie oznacza końca biegania! Najnowsze doniesienia

Choroba zwyrodnieniowa jest najczęstszą chorobą stawów i coraz większym problemem  zdrowotnym społeczeństwa. Choroba przebiega powoli i stopniowo. Niestety, nieodłącznie towarzyszy jej ból, niesprawność i obniżona przez to jakość życia. Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) dotyczy około 60% mężczyzn i 70% kobiet w wieku powyżej 65 lat, a w związku ze starzeniem się populacji grupa ta będzie coraz liczniejsza(1). ChZS zwykle dotyczy stawów kolanowych, biodrowych, stawów rąk i kręgosłupa.
Choroba ta, poprzez toczący się proces zapalny w stawie, powoduje stopniową degradację wszystkich elementów stawów (chrząstki, warstwy podchrzęstnej kości, więzadeł). W którymś momencie życia proces zapalny niszczący staw zyskuje przewagę nad procesem odbudowy i naprawy chrząstki. Proces ten toczy się na poziomie komórkowym, w którym mediatory zapalne  (cytokiny) zaczynają dominować w płynie stawowym niszcząc staw (patrz Rysunek 1).


Rysunek 1. Niszczenie chrząstki przez toczący się proces zapalny w stawie na poziomie komórkowym. Autor Tomasz Borkowski

Przewiduje się, że obciążenie ekonomiczne związane z ChZS wzrośnie w przyszłości, ponieważ połowa wszystkich pacjentów z objawową ChZS ma obecnie <65 lat. By minimalizować ryzyko niepełnosprawności wynikające z rozwoju choroby konieczna jest zmiana stylu życia, rozumiana przede wszystkim jako systematyczna aktywność ruchowa i właściwa dieta. Wiele osób z problemem bólu stawów powstrzymuje się od aktywności sportowej.

Bardzo często pacjenci konsultując się ze mną zadają to samo pytanie: czy mogą biegać? Dość liczna grupa pacjentów usłyszała wcześniej od lekarza ortopedy, że bieganie w ich przypadku jest bezwzględnie przeciwwskazane. Staw kolanowy, podobnie jak biodrowy, jest stawem obciążanym podczas biegu, więc logicznym wydaje się, że bieganie może pogarszać jego stan. Niewątpliwie jest to prawdą, ale pojawiają się kolejne doniesienia, że umiarkowany trening biegowy może być nawet korzystny dla stawów.

Rezygnacja z biegania?

Dla wielu biegaczy taka informacja jest tragiczna i nie do zaakceptowania. Opierając się na aktualnych danych i moich własnych doświadczeniach uważam, że każdego pacjenta należy traktować indywidualnie. Należy brać pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka oraz cele, które pacjent wiąże z treningiem biegowym. Pozwala to wypracować plan postępowania, który nie wyklucza treningu biegowego.
Jest coraz więcej dowodów naukowych wykazujących korzystny wpływ ogólnej aktywności fizycznej w zapobieganiu i leczeniu objawowej choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych i kolanowych. Najnowszy przegląd systematyczny publikacji autorstwa Krausa i wsp.(2) potwierdził mocne dowody na korzystny wpływ aktywności fizycznej zarówno w walce z bólem, jak i na ogólną poprawę sprawności fizycznej. Odnajdujemy także dowody wpływu aktywności sportowej na poprawę jakości życia u osób z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych lub kolanowych.

Obecnie uważa się, że cykliczne obciążanie stawu (np. takie, jakie ma miejsce w czasie biegu) ma wpływ na przebudowę struktury chrząstki, spowalniając jej proces degeneracji(3). Odpowiednio dawkowane bieganie poprawia również propiorecepcję stawów i wpływa na stan mięśni miednicy i kolan, działając ochronnie na ogólny stan stawów poprzez rozproszenie sił kontaktowych w całym łańcuchu kinetycznym.

Modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka rozwoju choroby zwyrodnieniowej

Konsultując pacjenta z objawami choroby zwyrodnieniowej muszę przekazać informację o charakterze tej choroby. To choroba przewlekła, postępująca i, niestety, nieuleczalna w pełni. Brzmi to mało optymistycznie. Często pacjenci przywołują wyniki badania rezonansu magnetycznego, mówiąc: „.. ależ to tylko uszkodzona łąkotka, to ona jest powodem problemu”. Faktycznie, często najbardziej odczuwalne i dokuczliwe jest uszkodzenie łąkotki, jednakże proces, który doprowadził do jej zniszczenia, to proces degeneracyjno-zwyrodnieniowy obejmujący cały staw. Schorzenie obejmuje przede wszystkim chrząstkę stawową, ale również więzadła oraz samą kość.

Piszę o tym by podkreślić, że medycyna nie zna sposobu, by ten proces odwrócić. Nie ma leczenia przyczynowego choroby zwyrodnieniowej. To, co jest najistotniejsze w rozmowie z pacjentem to fakt, że nie znając możliwości leczenia przyczynowego, możemy jedynie modyfikować jej przebieg i poprawić jakość życia pacjenta. Modyfikacja czynników ryzyka choroby jest najważniejszym elementem leczenia, które może doprowadzić do istotnej poprawy jakości życia. Celem leczenia jest poprawa jakości życia poprzez ograniczenie dolegliwości bólowych i przywrócenie możliwości kontynuowania aktywności fizycznej.

Czynniki rozwoju choroby zwyrodnieniowej możemy podzielić na zależne i niezależne od pacjenta.

Czynniki zależne od pacjenta – modyfikowalne

1. Waga ciała – BMI.
2. Uwarunkowania biomechaniczne (płaskostopie, szpotawość kolan, skośne ustawienie miednicy).
3. Niedomoga mięśni stabilizujących, mięśni posturalnych, słaba propriorecepcja, predyspozycja do urazów.
4. Warunki pracy, praca fizyczna, stojąca.

Czynniki niezależne od pacjenta – niemodyfikowalne

1. Wiek powyżej 50. roku życia.
2. Uwarunkowania genetyczne, rodzinne występowanie ChZS.
3. Płeć żeńska, menopauza.
4. Przebyte urazy, np. uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego, złamania stawowe.
5. Choroby ortopedyczne, np. dysplazja stawu biodrowego, jałowa martwica kości, złuszczenie głowy kości udowej.

Czynniki zależne od pacjenta

Otyłość jest uważana za jeden z głównych czynników modyfikowalnych i pogarszający przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów. Williams w swojej pracy podaje, że ryzyko choroby zwyrodnieniowej wzrasta średnio o 5% na każdy 1 kg/m2 BMI, a osoby z BMI> 27,5 kg/m2 mają o 50,4% większe ryzyko ChZS w porównaniu z osobami z BMI < 22,5 kg/m2(4). Prace naukowe potwierdzają nasze obserwacje, jak silnym argumentem w leczeniu problemów ze stawami jest masa ciała. Wielokrotnie sam się przekonałem o sile tego argumentu, gdy stawiałem jako warunek przeprowadzenia zabiegu operacyjnego redukcję masy ciała. Bardzo często po jego spełnieniu nie było już konieczności operacji, gdyż w większości objawy ustępowały lub istotnie się zmniejszały. Niestety, temat ten jest bardzo delikatny, szczególnie w odniesieniu do kobiet i należy go umiejętnie wyjaśnić.

W bezpośrednim związku z ryzykiem rozwoju choroby zwyrodnieniowej są uwarunkowania biomechaniczne (szpotawość, koślawość kolan, płaskostopie). Mają one wpływ na przebieg osi obciążania kończyny, co determinuje niesymetryczne rozłożenie obciążeń, przyczyniając się do przeciążenia stawu (np. przedziału przyśrodkowego kolana w przypadku szpotawości kolan). Pewne biomechaniczne cechy są modyfikowalne i zależne od pacjenta, w sposób mniej lub bardziej inwazyjny (np. dobór wkładek do obuwia czy wykonanie korekcji osi kończyny poprzez zabieg osteotomii).

Na rozkład obciążeń w czasie biegu ma wpływ nasza statyka. Niestety, pewne niedoskonałości wynikające ze słabości mięśni posturalnych (mających wpływ na naszą postawę), mięśni stabilizujących miednicę, również mogą powodować niesymetryczne obciążenia narządu ruchu przyczyniając się do postępu choroby. Napięcie mięśni posturalnych, mięśni brzucha, mięśni miednicy ma wpływ na rozkład obciążeń na stawy, podobnie jak elastyczność i rozciągnięcie mięśni będących „motorem” ruchu. Szeroko pojęty stan tkanek miękkich (mięśni, powięzi, ścięgien) ma wpływ na to, jak stawy adaptują się do ruchu i wysiłku, pozwalając na pozostawanie aktywnym sportowo pomimo progresu choroby.

Aktywność sportowa w takich przypadkach wyklucza raczej sport wyczynowy i trening ukierunkowany na bicie rekordów życiowych. Modyfikacja wyżej wspomnianych czynników ryzyka wymaga dużego zrozumienia ze strony pacjenta, cierpliwości i determinacji. Niestety, wynik takiego postępowania też nie jest w pełni przewidywalny, ponieważ nie jesteśmy w stanie określić wpływu determinantów genetycznych na postęp choroby.

Czynniki niezależne od pacjenta

Niewątpliwie wiek pacjenta jest czynnikiem bezpośrednio związanym z ryzykiem stopniowego zużywania stawu. U kobiet typowy okres przyspieszenia choroby to 50.-60. rok życia, u mężczyzn występuje trochę później ok. 70. roku życia.

Oczywiście u osób, u których dominuje determinanta genowa, problem może zaistnieć wcześniej. Szczególnie widoczne jest to u kobiet i dotyczy stawów kolanowych oraz drobnych stawów rąk. Częstokroć problem z kolanami dotyczył babci, mamy, a następnie córki. Proces ten istotnie przyspiesza w okresie menopauzy, co tłumaczy teoria o ochronnym działaniu estrogenów na stawy. Osoby te zazwyczaj są szczupłe i trudno dopatrywać się biomechanicznych czynników rozwoju choroby.

Związek między obciążeniem treningowym a ryzykiem rozwoju choroby zwyrodnieniowej

Bardzo trudne jest określenie zakresu możliwej aktywności sportowej osoby dotkniętej chorobą zwyrodnieniową. Wychodzę z założenia, że najważniejszym elementem ograniczającym jest ból. Pacjent musi poszukać samodzielnie swoistego kompromisu pomiędzy treningiem i jakością życia, definiowaną jako ewentualnie występujące dolegliwości bólowe po aktywności. W tym zakresie pacjent musi wykazać się daleką idącą ostrożnością, gdyż bardzo często ambicje przerastają możliwości, co prowadzi do dalszego pogorszenia stanu zdrowia.

Wśród wielu lekarzy i fizjoterapeutów istnieje przekonanie, że bieganie przyczynia się do postępu choroby zwyrodnieniowej. Obecnie publikowane badania sugerują wręcz odwrotne wnioski. Pojawiają się dowody, że umiarkowany trening nie jest czynnikiem sprawczym rozwoju ChZS. Badania sugerują nawet, że bieganie o niskiej intensywności może w rzeczywistości chronić przed chorobą. Niedawna metaanaliza badająca związek między bieganiem a ryzykiem choroby zwyrodnieniowej stawów wykazała ogólną częstość występowania choroby zwyrodnieniowej kończyn dolnych u biegaczy na poziomie 3,66% (95% CI 3,54%-3,79%) i 10,23% (CI 9,89%-10,58%) u osób prowadzących siedzący tryb życia(5). Za umiarkowaną aktywność uznano dystans poniżej 25 mil tygodniowo lub poniżej 250 minut biegania tygodniowo. Inne badanie sugeruje, że bieganie może chronić przed postępem choroby, dowodząc, że biegacze mają o 50% mniejsze szanse na operację z powodu choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego w porównaniu z osobami niebędącymi biegaczami(6).
Badania mają jednak swoje ograniczenia, a grupy badane nie są jednorodne (co do BMI, przebytych urazów etc.). Niemniej jednak wnioski z tych badań kwestionują powszechne przekonanie o szkodliwości biegania na stawy kolanowe i biodrowe. Badania Millera pozwalają wysnuć hipotezę, że bieganie o niskiej intensywności w przypadku choroby zwyrodnieniowej może nawet korzystnie wpływać na chrząstkę, stymulując jej przebudowę oraz łagodząc objawy(7, 8).

Powyższe obserwacje wskazują istnienie coraz większej ilości dowodów na to, że umiarkowane bieganie może chronić przed rozwojem choroby. Niestety, w przypadku treningu o dużej intensywności, zarówno rozumianego jako treningi o dużej objętości jak i wysokiego tempa biegu, badania dowodzą odwrotnego wniosku. Przy intensywnym treningu istnieje bezpośredni związek z progresją choroby(9, 10).

Endoprotezoplastyka czyli wymiana stawu

W naturalnym przebiegu choroby zwyrodnieniowej pojawia się moment, w którym wszelkie próby leczenia nieoperacyjnego się wyczerpują, a komfort życia pacjenta pogarsza się na tyle, że nie jest już przez niego akceptowany. Wówczas nie pozostaje lekarzowi ortopedzie nic innego, jak zaproponować zabieg wymiany stawu na sztuczny, czyli zabieg endoprotezoplastyki.
Pacjenci zazwyczaj są przekonani, że decyzja o zabiegu podejmowana jest na podstawie badania rentgenowskiego. A nie jest to do końca prawdą. Decyzję podejmuje sam pacjent, który nie toleruje bólu i dysfunkcji kończyny przy nieskuteczności dotychczasowego postępowania. Badanie rentgenowskie jest jedynie badaniem pomocniczym, potwierdzającym słuszność decyzji chorego. Decyzja podejmowana jest na podstawie ograniczenia jakości życia pacjenta.
Wielu moich pacjentów pyta, czy po zabiegu będą mogli biegać? Zgoda na ewentualną aktywność fizyczną pochodzi od lekarza chirurga wykonującego zabieg i który ma najlepszą wiedzę co do mocowania implantu, jakości kości pacjenta oraz indywidualnych ograniczeń chorego.

Bieganie uważane było od zawsze za aktywność obciążającą stawy biodrowe i kolanowe (z ang. high impact activity). Oczekiwania pacjentów po wymianie stawu są coraz większe, w tym również w zakresie aktywności sportowej.  Biorą to również pod uwagę inżynierowie-konstruktorzy implantów, którym przyświeca cel stworzenia endoprotezy o jak największej wytrzymałości oraz o cechach umożliwiających jej jak najlepszą integrację z kością pacjenta. Dokonuje się tu postęp i przekonania o wykluczaniu sport powoli odchodzą do przeszłości.

Nawet najlepszy implant nie zastąpi umiejętności i doświadczenia chirurga, również w zakresie zużywania się implantu. W ostatnim czasie przedstawiono wyniki ankiety realizowanej wśród lekarzy Brytyjskiego Towarzystwa Chirurgów Biodra (British Hip Society). W przytłaczającej większości (98%) pozwalają oni swoim pacjentom po endoprotezoplastyce na aktywność sportową o niskim obciążeniu na stawy (z ang. low-impact activities ). Do aktywności takich należy przede wszystkim pływanie, jazda na rowerze i spacery. Jedynie 21,9% brytyjskich chirurgów pozwoliłoby biegać po ulicy a 32,4% jedynie na bieżni, z zastrzeżeniem, że pacjenci ci biegali już wcześniej. Aż 59% lekarzy pozwoliło by biegać niezależnie od doświadczenia.

Ograniczeniem prowadzonych badań jest czas obserwacji, do postawienia pewnych wniosków potrzebny jest czas dłuży okres. W badaniu, w  którym ten okres wynosił jedynie 5 lat, nie zauważono wcześniejszego zużycia i obluzowania elementów implantów u osób biegających(12). Wyniki innych badań są bardzo podobne: bieganie nie ma wpływu na zużywanie się implantu w krótkim okresie czasu (5 lat). Trudno jednak przewidzieć, jaki bieganie ma wpływ na zużycie endoprotezy w dłuższym czasie(13). Szczególnie, że stosowane coraz nowsze implanty, chociażby takie jak np. kapoplastyka stawu biodrowego (resurfacing arthroplasty) .W tym zabiegu, w stawie biodrowym zastępowane są jedynie powierzchnie stawowe, bez konieczności użycia dużych implantów.

Zdjęcie 1. Elementy endoprotezy stawu biodrowego, tak zwanej kapoplastyki (ang. resurfacing arthroplasty). Jej zastosowanie pozwala na pozostanie nadal aktywnym sportowo.

Girard i wsp. przeanalizowali grupę 48 triathlonistów, u których wykonano zabieg kapoplastyki(14). Średnio po 4,7 roku obserwacji 94% pacjentów powróciło do sportu rekreacyjnego, 58% wróciło do zawodów triathlonowych. Żaden z nich nie wymagał zabiegu rewizyjnego (naprawczego) w tym okresie.

Nie chciałbym, by przekazywane informacje traktowane były jako ostateczne argumenty i przyzwolenie na uprawianie sportu po każdym zabiegu endoprotezy. Za każdym razem powinny być to decyzje indywidualne, podejmowane wspólnie z lekarzem wykonującym operację i w oparciu o ocenę czynników ryzyka (wieku, masy ciała, poziomu sprawności i wytrenowania). Pojawia się jednak coraz więcej doniesień naukowych, że powrót do sportu jest możliwy w przypadku endoprotezy stawu biodrowego i to z pewnością doskonała wiadomość.

Zdjęcie 2. Tradycyjna endoproteza stawu biodrowego w obrazie radiologicznym.

Podsumowanie

Konsultując pacjentów w z chorobą zwyrodnieniową stawów, należy poświęcić szczególną uwagę na wyjaśnienie problemu, jakim jest ta chorobą. Choroba, której nie można wyleczyć, ale można istotnie pacjentowi pomóc. Aby się to udało, ważne jest zaangażowanie pacjenta i stanowiąca klucz do sukcesu modyfikacja czynników ryzyka.
Nie wszystko jest jednak zależne od pacjenta i lekarza. Nie możemy określić „siły sprawczej” genetycznych determinant, co czyni przebieg tej choroby bardzo indywidualnym. Znane mi są przypadki pacjentów o bardzo zaawansowanych radiologicznie zmianach, ale bardzo aktywnych i startujących w biegowych zawodach. Najnowsze badania naukowe dowodzą, że umiarkowane bieganie (definiowane jako 100-200 minut tygodniowo) nie tylko nie powoduje pogorszenia choroby, ale nawet może jej zapobiegać. Bieganie o dużej intensywności (dłuższe dystanse i wysokie tempo) wiąże się z potencjalnie większym ryzykiem. Należy zatem bardzo starannie rozważyć każdy przypadek i indywidualnie ustalić plan postępowania.

Endoprotezoplastyka stawu nie zawsze musi oznaczać koniec biegowej kariery.

 

Piśmiennictwo:

  1. Hawker GA. Osteoarthritis is a serious disease. Clin Exp Rheumatol 37.Suppl 120 (2019): 3-6.
  2. Kraus VB, Sprow K, Powell KE, et al.Effects of physical activity in knee and hip osteoarthritis: a systemic umbrella review. Med Sci Sport Exerc. 2019;51(6):1324-1339.
  3. Miller RH. Joint loading in runners does not initiate knee osteoarthritis. Exerc Sport Sci Rev. 2017;45(2):87-95.
  4. Williams PT. Effects of running and walking on osteoarthritis and hip replacement risk. Med Sci Sport Exerc. 2013;45(7):1292-1297.
  5. Alentorn-Geli E, Samuelsson K, Musahl V, et al. The association of recreational and competitive running with hip and knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sport Phys Ther. 2017;47(6): 373-390.
  6. Timmins KA, Leech RD, Batt ME, et al. Running and knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2017;45(6):1447-1457.
  7. Miller RH. Joint loading in runners does not initiate knee osteoarthritis. Exerc Sport Sci Rev. 2017;45(2):87-95.
  8. Miller RH, Edwards WB, Brandon SC, et al. Why don’t most runner get knee osteoarthritis? A case for per-unit distance loads. Med Sci Sport Exerc. 2014;46(3):572-579.
  9. Lo GH, Driban JB, Kriska AM, et al. Is there an association between a history of running and symptomatic knee osteoarthritis? A cross-sectional study from the osteoarthritis initiative. Arthritis Care Res. 2017;69(2):183-191.
  10. Lefèvre-Colau MM, Nguyen C, Haddad R, et al. Is physical activity, practiced as recommended for health benefit, a risk factor for osteoarthritis? Ann Phys Rehabil Med. 2016;59(3):196-206.
  11. Bradley BM, Moul SJ, Doyle FJ, Wilson MJ. Return to sporting activity after total hip arthroplasty, a survey of members of the British Hip Society. J Artrhoplasty. 2017;32(3):898-902.
  12. Abe H, Sakai T, Nishii T, Takao M, Nakamura N, Sugano N. Jogging after total hip arthroplasty. Am J Sports Med. 2014;42(1):131-137.
  13. Ollivier M, Frey S, Parratte S, Flecher X, Argenson JN. Does impact sport activity influence total hip arthro- plasty durability? Clin Orthop Relat Res. 2012; 470(11):3060-3066.
  14. Girard J, Lons A, Pommepuy T, Isida R, Benad K, Putman S. High-impact sport after hip resurfacing: the Ironman triathlon. Orthop Tramatol Surg Res. 2017; 103(5):675-678.

O autorze:
dr n. med. Paweł Walasek – absolwent Akademii Medycznej w Warszawie, od 2000 roku związany z oddziałem Urazowo-Ortopedycznym Szpitala Bielańskiego w Warszawie. Uczestnik wielu kursów krajowych i zagranicznych z zakresu traumatologii narządu ruchu, artroskopii stawu kolanowego  i barkowego. Autor artykułów i prezentacji. Jego szczególne zainteresowania to chirurgia artroskopowa i traumatologia narządu ruchu. Sam biega i pomaga biegającym. Ukończył 18 maratonów!

 

Słowo od redaktora naczelnego:
Opublikowany tekst pochodzi z bloga Biegający Ortopeda, prowadzonego przez naszego dzisiejszego autora, a zarazem (co z przyjemnością ogłaszamy!) członka Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia. Czytelników zainteresowanych tematem serdecznie zapraszamy do zapoznania się z pozostałymi artykułami przedstawionymi na stronie internetowej!

 

, ,

Piotr Długołęcki

Twój ulubiony Redaktor Naczelny