Kwas moczowy – czynnik ryzyka czy marker chorób układu sercowo-naczyniowego?

8 lutego 2020 Piotr Długołęcki

Kwas moczowy – czynnik ryzyka czy marker chorób układu sercowo-naczyniowego?

Kwas moczowy to końcowy produkt przemiany puryn u ludzi oraz innych naczelnych, u których ze względów ewolucyjnych nie występuje urykaza, czyli enzym odpowiedzialny za dalsze przemiany omawianych związków do alantoiny – związku o wyższej rozpuszczalności. Sytuacja ta sprzyja gromadzeniu się kwasu moczowego w surowicy, którego pula w ludzkim organizmie wynosi średnio 1200 mg.

Zatem jakie są górne granice normy stężenia kwasu moczowego?

Hiperurykemią określamy stan, w którym przekracza ono 6,8 mg/dl w surowicy krwi. Jednak już wartości nieco niższe mogą przyczyniać się do powstawania zmian patologicznych, np. uszkodzenia śródbłonka. Dla mężczyzn szkodliwy wpływ zaczyna się od 5,2 mg/dl, natomiast u kobiet zależy to od wieku – przed menopauzą chętnie widzielibyśmy wartości niższe od 4,0 mg/dl, a po menopauzie 4,7 mg/dl, ponieważ estrogeny sprzyjają nerkowemu wydalaniu kwasu moczowego. Do hiperurykemii prowadzi zbyt wysoka podaż puryn bądź fruktozy z pożywieniem, a także przyspieszony rozpad ATP, do którego może przyczynić się nadużywanie alkoholu. Znane są też przyczyny niemodyfikowalne takie jak nowotwory czy konieczność stosowania leków immunosupresyjnych po przeszczepieniu narządu.
Według wielu źródeł,  to właśnie podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy odgrywa patofizjologiczną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu II oraz stanowi niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Wiążą się z nim dodatkowo takie schorzenia jak przewlekła choroba nerek (zmniejszona filtracja kłębuszkowa, mikroalbuminuria), zespół metaboliczny, obturacyjny bezdech senny, miażdżyca naczyń (tętnic wieńcowych, szyjnych, obwodowych) bądź otępienie naczyniopochodne. Powszechnie występuje ona u mężczyzn, kobiet po menopauzie oraz u osób z otyłością. Obserwuje się dodatnią korelację między stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi a wskaźnikiem masy ciała, stężeniem insuliny na czczo oraz wskaźnikiem insulinooporności HOMA-IR.  Nadmiar kwasu moczowego stanowi podstawę dla rozwoju dny moczanowej, chociaż w trakcie wystąpienia jej napadu  stężenie kwasu moczowego może mieścić się poniżej 6,8 mg/dl.Dna związana jest ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych (ang. cardiovascular disease, CVD), co może wynikać głównie z wysokiego rozpowszechnienia tradycyjnych czynników ryzyka CVD. Ostatnie doniesienia wskazują, że wśród 237 przebadanych chorych na dnę moczanową aż 92% ma przynajmniej jeden niezależny czynnik ryzyka CVD. Najczęściej jest to nadciśnienie tętnicze lub dyslipidemia. Liczne badania wykazały, że ryzyko śmierci z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego jest wyższe u osób z dną moczanową i odwrotnie, u takich pacjentów często wykrywa się podwyższone poziomy kwasu moczowego w surowicy, w związku z czym narażeni są oni na atak dny moczanowej.
W leczeniu farmakologicznym stosuje się głównie dwa leki – allopurinol (lek pierwszego wyboru) oraz febuksostat. Istnieją dowody wskazujące, że w pierwszy z wymienionych leków może działać ochronnie na układ krążenia. W badaniu FREED stwierdzono jedynie na korzyść febuksostatu, że opóźnia postęp zaburzeń czynności nerek.

Stosuj się do zdrowego modelu odżywiania

Zgodnie z wynikami badań kohortowych typowa dieta zachodnia, czyli oparta na wysokiej zawartości czerwonego i przetworzonego mięsa, oczyszczonych ziarnach oraz posiłkach bogatych w cukier, związana jest z wyższym o 42% ryzykiem rozwoju dny moczanowej. Dla porównania, dieta śródziemnomorska charakteryzuje się jego zmniejszeniem. Dodatkowo  pacjenci otyli, obarczeni są dwu-/trzykrotnie wyższym ryzykiem rozwoju dny w porównaniu z osobami z BMI<25. Według EULAR (European League Against Rheumatism) w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju hiperurykemii i dny moczanowej należy unikać spożywania alkoholu, słodkich napojów, obfitych posiłków, nadmiernego spożycia mięsa i owoców morza. Ten sposób żywienia ogranicza podaż puryn, będących substratem dla powstawania kwasu moczowego. Wyjątek stanowią rośliny strączkowe, które obok wysokiej zawartości puryn bogate są również w błonnik, który umożliwia wiązanie kwasu moczowego w jelitach i jego wydalenie.
Badania wskazują, że interwencje żywieniowe takie jak stosowanie diet niskokalorycznych (lecz nie głodzenie), diety ubogie w puryny oraz różne modyfikacje diety śródziemnomorskiej umożliwiają obniżenie poziomu kwasu moczowego we krwi u pacjentów z bezobjawową hiperurykemią oraz z dną moczanową. Zmiany stężenia kwasu moczowego we krwi (ang. serum uric acid, SUA) po tych działaniach mieszczą się w granicach od +0,3 do -2,9 mg/dl. Mimo tego, że wymienione zabiegi dietetyczne wyglądają różnorodnie,  mają też kilka cech wspólnych. Charakteryzują się obniżeniem zawartości białka zwierzęcego i nasyconych kwasów tłuszczowych, co skutkuje mniejszą dostępnością energii. Jednak warto pamiętać, że mimo niskiej zawartości puryn pochodzenia zwierzęcego, dieta śródziemnomorska różni się od diety ubogiej w puryny. Różnica ta polega na zawartości puryn z roślin strączkowych.Jest to warte uwagi, ponieważ badania pokazują, że większa podaż strączków jest związana z widocznie niższym ryzykiem dny moczanowej. Dodatkowo zawiera więcej warzyw, owoców i produktów pełnoziarnistych, co skutkuje zwiększonym dostarczaniem błonnika wykazującym pozytywny wpływ na terapię dny moczanowej. Dieta śródziemnomorska poddana była takżę badaniu Chatzipavlou, podczas którego przez 8 tygodni stosowano ten sposób żywienia. Skutkiem było obniżenie SUA ze średniego stężenia 9,2 mg/dl do 6,2 mg/dl oraz brakiem napadów dny moczanowej podczas tej zmiany żywieniowej.
Optymalna dieta dla pacjentów z grupy ryzyka jednocześnie obniża stężenie kwasu moczowego we krwi oraz obniża ryzyko sercowo-naczyniowe.
Krótkotrwałe ograniczenie podaży kalorii oraz dieta śródziemnomorska są efektywnym sposobem na utratę wagi oraz poprawę profilu lipidowego, ale brakuje konkretnych dowodów na ich wpływ na wartości ciśnienia tętniczego. Wspominając o nich, należy zwrócić uwagę na badanie Peixoto, które pokazuje widoczny pozytywny wpływ diety ubogiej w puryny na skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze, bez dodatkowej interwencji farmakologicznej. Uczestnikom zalecano unikanie produktów zawierających powyżej 100 mg/100g puryn oraz ograniczenie przyjmowania produktów o umiarkowanej zawartości tych substancji. Wyniki porównywane były z grupą, w której badani dodatkowo przyjmowali allopurinol oraz z grupą, która przyjmowała jedynie leki, bez interwencji dietetycznej. W każdym przypadku zaobserwowano znaczące obniżenie stężenia kwasu moczowego we krwi.
Scott  i wsp. wzięli  pod lupę diety niskokaloryczne i niskowęglowodanowe, dla których zaobserwowano zależność obniżenia SUA o 0,5 mg/dl z każdym spadkiem masy ciała o 7 kg. Ta zależność sprawdzona była też w trakcie badań Yamashita, które obejmowały osoby z nadwagą, a w części także z hiperurykemią. Utracie masy ciała o 7-8% wartości początkowej towarzyszył spadek SUA u kobiet o średnio 1,3 mg/dl, a u mężczyzn o około 1,8 mg/dl. Według badań prowadzonych przez Maclachlan i wsp., głodzenie przyczynia się natomiast do wzrostu SUA, który można odwrócić po powrocie do ponownego spożywania posiłków. W tym badaniu zauważono również wzrost SUA spowodowany spożyciem alkoholu, co w tej grupie dodatkowo połączone było ze zmniejszeniem wydalania moczu.
Krótko podsumowując, różne rodzaje interwencji dietetycznych powodują obniżenie poziomu SUA. Wśród najskuteczniejszych w tym wypadku wymienia się dietę śródziemnomorską, która jest  odpowiednia długoterminowo dla grupy docelowej objętej jednocześnie podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz ryzykiem hiperurykemii. W połączeniu z dietą wykluczającą produkty o wysokiej zawartości puryn pozytywny efekt może być bardziej widoczny.

Co z aktywnością fizyczną?

W wielu badaniach stwierdza się, że wydłużony czas spoczynku może przyczyniać się do występowania hiperurykemii. Szczególnie widoczne jest u płci męskiej to, że wzrost aktywności fizycznej stanowi indywidualny czynnik, który zmniejsza prawdopodobieństwo obecności podniesionego stężenia kwasu moczowego we krwi. Uważa się, że jej brak stanowi silny niezależny czynnik ryzyka wszystkich rodzajów zgonów u osób z chorobą sercowo-naczyniową. Regularny wysiłek zwiększa wydatek energetyczny, co przyczynia się do zmniejszenia masy ciała, a to bezpośrednio zapobiega rozwojowi otyłości. Metaanaliza dotycząca związku między aktywnością fizyczną a hiperurykemią wykazała, że ryzyko zwiększonego stężenia kwasu moczowego jest obniżone o 12% w przypadku aktywności fizycznej o niskiej i umiarkowanej intensywności oraz obniżone o 29% w przypadku aktywności o wysokiej intensywności.

Odrobina patofizjologii

Dokładny mechanizm powyższego zjawiska nie został do końca wyjaśniony, ale przypuszcza się, że jest to związane z zależnością aktywności fizycznej, siedzącego tryby życia oraz hiperurykemii z insulinoopornością i otyłością. Dodatkowo regularna aktywność fizyczna prowadzi do zwiększenia syntezy białek, a co za tym idzie do zwiększenia masy mięśniowej. Zmniejsza się również śmiertelność komórek. W związku z tym obniża się poziom kwasów nukleinowych pochodzących z ich rozkładu, a to pozytywnie wpływa na obniżenie stężenia kwasu moczowego we krwi, co z kolei zmniejsza ryzyko wystąpienia hiperurykemii.Wysiłek  fizyczny oraz siedzący tryb życia to niezależne czynniki, dlatego często mimo regularnej aktywności fizycznej, bierny styl życia może niwelować pozytywne efekty regularnego treningu. Warto zwrócić uwagę na wcześniejsze badania, które wykazały, że wzrost stężenia insuliny we krwi, zwiększa reabsorpcję sodu w kanalikach nerkowych, co przyczynia się do zmniejszenia klirensu kwasu moczowego w kanalikach nerkowych, a to do zwiększenia zwiększenia stężenia kwasu moczowego we krwi. Szlak pentozofosforanowy, mający udział w syntezie tłuszczów, wiąże się z aktywacją oksydazy ksantynowej, która odpowiada za powstawanie kwasu moczowego, dlatego otyłość przyczynia się do zwiększenia stężenia kwasu moczowego. Towarzyszący nadmiarowi  tkanki tłuszczowej wzrost stężenia leptyny w organizmie również może stanowić czynnik ryzyka dla rozwoju hiperurykemii.
Warto też wspomnieć o czynnikach genetycznych, których wpływ został poruszony w jednym z badań nad genami związanymi z reabsorpcją kwasu moczowego w nerkach (SLC2A9, ABCG2). Geny te, poprzez wpływ na określone procesy biologiczne, odpowiadają za zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi. Jednak w tej kwestii ważny jest wpływ środowiska oraz nawyków związanych ze stylem życia, dlatego tak istotna jest praca nad codziennymi przyzwyczajeniami.

Pamiętajmy, że prawidłowe żywienie oraz aktywność fizyczna to jedne z narzędzi, które mogą ułatwić nam utrzymanie prawidłowego stężenia kwasu moczowego.
Nie lekceważmy podwyższonych wartości, ponieważ mogą one świadczyć o ryzyku lub o istniejących schorzeniach układu sercowo-naczyniowego, oprócz oczywistszego zagrożenia rozwojem dny moczanowej.

 

Piśmiennictwo:

  1. Vedder D, Walrabenstein W, Heslinga M, et al. Dietary interventions for gout and effect on cardiovascular risk factors: A systematic review. Nutrients. 2019;11(12):1-19. doi:10.3390/nu11122955
  2. Yong Park D, Soo Kim Y, Ho Ryu S, Sun Jin Y. The association between sedentary behavior, physical activity and hyperuricemia. Vascular Health and Risk Management. 2019;15:291-299. doi:10.2147/VHRM.S200278
  3. Widecka K, Szymański FM, Filipiak KJ, et al. Stanowisko ekspertów dotyczące hiperurykemii i jej leczenia u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Arterial Hypertension (Poland). 2017;21(1):1-9. doi:10.5603/AH.2017.0001
  4. Messerli FH, Burnier M. Cardiovascular Disease and Uric Acid: Is The Not-so-innocent Bystander Becoming a True Culprit and Does the Us Black Box Warning for Febuxostat Indicate That Not All Uric Acid Lowering Is Beneficial? Eur Heart J. 2019;40(22):1787-1789. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz199

O autorce:

Monika Rudewicz – studentka kierunku lekarskiego na Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy oraz członek Studenckiego Koła Naukowego Kardiologii. Zakręcona na punkcie zdrowego stylu życia oraz odżywiania. Uwielbia gotować, tańczyć, biegać, robić zdjęcia oraz zagłębiać się w psychologię człowieka. W przyszłości chce wplatać edukację pacjentów do codziennej praktyki lekarskiej, aby zwiększyć świadomość społeczeństwa oraz poprawić profilaktykę chorób cywilizacyjnych.

Redakcja: lek. Piotr Długołęcki

Piotr Długołęcki

Twój ulubiony Redaktor Naczelny